Inscription formation permanente — XXIIIe Colloque du CAPA

Ce formulaire concerne l'inscription au titre de la formation professionnelle continue (tarif 170 €, prise en charge par l'employeur, convention de formation et facture établies par le CAPA). Pour une inscription individuelle (110 €) ou étudiante (30 €), utilisez la billetterie HelloAsso.

Civilité

Profession

Nom *

Prénom *

Adresse e-mail *

Téléphone

Établissement employeur (nom du service ou de la structure)

Participation *

En présentiel, à Bordeaux En distanciel (visioconférence)

Convention de formation à établir *

Oui Non

Raison sociale de l'employeur *

Adresse de facturation *

Signataire de la convention (nom de la personne qui signera pour l'employeur)

Fonction du signataire (directeur, DRH…)

Personne référente formation continue (nom et e-mail, si connu)

Remarques

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Tarif formation permanente : 170 € — règlement par l'employeur à réception de la facture. Aucun paiement n'est demandé en ligne.

Les informations recueillies sont utilisées par le CAPA uniquement pour la gestion des inscriptions au colloque (convention de formation, facturation, émargement). Elles ne sont transmises à aucun tiers. Vous pouvez exercer vos droits d'accès et de rectification en écrivant à contact@psychopathoado-bordeaux.fr.